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南京市城乡居民基本医疗保险政策问答-待遇享受篇
时间:2019-03-18 16:21:49    来源:

一、城乡居民医疗保险待遇享受期如何规定?

在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的,待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。

二、参保居民能享受哪些医保待遇?

在一个待遇年度内发生的符合城乡居民医疗保险支付范围的医疗费用,起付标准以上部分,基金按规定支付(有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付),包括门诊统筹待遇、门诊高费用补偿待遇、门诊大病待遇、门诊精神病待遇、门诊艾滋病、住院待遇和生育医疗待遇等。

三、参保居民如何享受门诊统筹待遇和门诊高费用补偿待遇?

(一)门诊统筹待遇。起付标准200元(200元以下部分由个人负担),一个待遇年度内发生的门(急)诊医疗费用,在社区医疗机构就诊的,基金支付50%,非社区医疗机构就诊的,基金支付30%,年度基金支付限额300元。80周岁以上老年居民基金支付比例在以上支付比例基础上增加5个百分点,年度基金支付限额增加10%。

1、门诊统筹待遇表

人员类别

学生儿童

其他居民

老年居民

80周岁以上

老年居民

起付标准

200

200

基金支付比例

社区医疗机构

50%

55%

非社区医疗机构

30%

35%

年度基金支付限额

300

330

(二)门诊高费用补偿待遇。一个待遇年度内,享受完门诊统筹待遇后,继续发生的门诊医疗费用,个人自付2000元以上部分,在社区医疗机构就诊的,基金支付50%,在非社区医疗机构就诊的,基金支付30%,年度基金支付限额2600元。

2、门诊高费用补偿待遇表

个人自付部分的起付标准

2000

基金支付比例

社区医疗机构

50%

非社区医疗机构

30%

年度基金支付限额

2600

门诊统筹、门诊高费用补偿实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民(学生儿童除外)在定点社区卫生服务机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的,由首诊医疗机构负责转诊,未按规定首诊、转诊发生的门诊医疗费用,由个人承担(急诊、抢救除外)。

3、门诊转诊定点医疗机构名单

序号

编码

医疗机构名单

机构等级

1

H0001

江苏省人民医院

2

H0002

南京医科大学第二附属医院

3

H0003

南京市鼓楼医院

4

H0004

南京市第一医院

5

H0005

东南大学附属中大医院

6

H0006

中国人民解放军东部战区总医院

(原南京军区南京总医院)

7

H0007

中国人民解放军第八一医院

8

H0008

第二军医大学长征医院南京分院

9

H0009

中国人民解放军东部战区空军医院(中国人民解放军原第四五四医院)

10

H0010

江苏省省级机关医院

11

H0042

江苏省中医院

12

H0043

江苏省中西医结合医院

13

H0044

江苏省第二中医院

14

H0045

南京市中医院

15

H0369

南京同仁医院

参照三级

16

H0382

南京明基医院

参照三级

四、参保居民如何享受门诊大病待遇?

(一)病种范围

包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗、器官移植手术后抗排异治疗、血友病、再生贫血性障碍、系统性红斑狼疮。

(二)病种认定

1、申请。参保人员患有门诊大病的,在本市有认定资质的三级定点医疗机构,向有认定资质的医师提出病种认定申请;

2、认定。认定医师为参保人员确诊后,填写《南京市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊大病项目认定表》(一式两份),同时将参保人员的病种名称、确诊依据、确诊时间等病种信息录入医疗机构的HIS系统;

3、审核。参保人员携带认定医师签字确认后的门诊大病认定表,及确诊依据的相关资料至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核;

4、登记。定点医疗机构医保办将审核通过后的参保人员病种名称、认定医师、确诊依据、确诊时间等病种信息,从医疗机构的HIS系统转入或录入基本医疗保险信息系统;

5、定点。参保人员在定点医疗机构登记病种信息同时,选择本人门诊大病项目的就诊定点医药机构:

(1)恶性肿瘤门诊治疗限选3家定点医疗机构;

(2)器官移植术后门诊抗排异治疗限选2家定点医疗机构;

(3)慢性肾衰竭、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等病种均限选1家定点医疗机构。

6、打印。参保人员携带:

(1)认定医师签字确认且医保办审核盖章的认定表;

(2)确诊依据的相关资料(其中器官移植术后门诊抗排异治疗须提供移植手术的出院小结原件及复印件);

(3)一寸近期免冠照片,就近选择本市医疗保险经办机构打印《门诊大病人员专用病历》。

长期驻外异地就医参保人员可在本市定点医疗机构按上述流程办理门诊大诊项目认定,也可持本表在异地三级以上定点医疗机构进行认定,再回本市就近选择医疗保险经办机构进行登记。

(三)医疗待遇。

1 恶性肿瘤门诊治疗。患有恶性肿瘤的参保居民,在规定的定点医疗机构发生的门诊放射治疗和化学治疗(指静脉或介入化学治疗)医疗费用,基金支付限额12万元/年;发生的乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗,肾癌和黑色素瘤免疫治疗,恶性肿瘤口服化疗(含分子靶向药)、膀胱灌注、抗骨转移或晚期镇痛治疗等针对性药物治疗费用,自确诊之日起五年内,基金支付限额8万元/年,五年后仍需继续治疗的,经规定的定点医疗机构评估后,可延长待遇年限;发生的除放化疗和针对性药物治疗以外的辅助治疗费用,基金支付限额为:第一至三年1万元/年,第四至五年5000元/年,第六年及以后2000元/年。

4、恶性肿瘤门诊治疗待遇表

相关项目费用待遇

基金支付比例

项目名称

确诊后时间

年度基金

支付限额

老年居民

其他居民

学生儿童

门诊放化疗

(在指定医院申请)

每年

12万元

80%

85%

针对性药物治疗

(在指定医院申请)

每年

8万元

80%

85%

辅助检查和用药

病理确诊当年

1万元

80%

85%

确诊后第1-3

1万元

80%

85%

确诊后第4-5

5000

80%

85%

确诊后第6年及以后

2000

80%

85%

 

2. 慢性肾衰竭门诊透析治疗。慢性肾衰竭门诊透析治疗(包括血液透析和腹膜透析)的参保人员,在规定的定点医疗机构发生的透析医疗费用基金支付限额为6.3万元/年,发生的辅助检查用药医疗费用基金支付限额为8000元/年。

5、慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表

相关项目费用待遇

基金支付比例

项目名称

年度基金

支付限额

老年居民

其他居民

学生儿童

透析费用

6.3万元

80%

85%

辅助检查用药费用

8000

80%

85%

备注

1、支付限额:透析费用指透析医疗费用限额;辅助治疗费用指医保基金支付限额。

3. 器官移植术后门诊抗排异治疗。在规定的定点医疗机构发生的抗排异药物治疗费用,基金支付限额为:第一年8万元,第二年7.5万元,第三年7万元,第四年及以后6.5万元/年。发生的辅助治疗费用,基金支付限额为:第一年8000元;第二年6000元;第三年4000元;第四年及以后2000元。造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇期为手术当年及术后第一年,待遇标准参照移植术后门诊抗排异治疗对应年限执行。

6、人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表

相关项目费用待遇

基金支付比例

项目名称

时间

年度基金支付限额

老年居民

其他居民

学生儿童

移植手术当年

8万元

80%

85%

移植手术后第一年

8万元

80%

85%

移植手术后第二年

7.5万元

80%

85%

移植手术后第三年

7万元

80%

85%

移植手术后第四年及以后

6.5万元

80%

85%

移植手术当年

8000

80%

85%

移植手术后第一年

8000

80%

85%

移植手术后第二年

6000

80%

85%

移植手术后第三年

4000

80%

85%

移植手术后第四年及以后

2000/

80%

85%

 

7、造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇表

相关项目费用待遇

基金支付比例

项目名称

时间

年度基金支付限额

老年居民

其他居民

学生儿童

抗排异药物治疗

移植手术当年

8万元

80%

85%

移植手术后第一年

8万元

80%

85%

辅助检查和用药

移植手术当年

8000

80%

85%

移植手术后第一年

8000

80%

85%

患以上门诊大病病种参保人员确诊或术后当年发生的门诊大病医疗费用,基金按照第一年待遇标准支付。

4. 血友病待遇。血友病(遗传性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏)患者,在本市有认定资质的江苏省人民医院、南京鼓楼医院、东南大学附属中大医院、南京儿童医院中任一家,向有认定资质的医师提出病种认定申请。在规定的定点医疗机构发生的相应检查和替代治疗医疗费用,按照血友病轻型、中型、重型,年度基金支付限额分别为1万元、5万元、10万元。

8、血友病待遇表

相关项目费用待遇

基金支付比例

项目名称

年度基金支付限额

老年居民

其他居民

学生儿童

血友病轻型

1万元

80%

85%

血友病中型

5万元

80%

85%

血友病重型

10万元

80%

85%

5. 再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮待遇。

参保人员患有再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮的,可向本市有认定资质的三级定点医疗机构,提出病种认定申请。办理病种认定手续的患者,在指定医疗机构发生的病种医疗费用,起付标准1000元,年度基金支付限额为1万元。

9、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮待遇表

人员类别

老年居民

其他居民

学生儿童

起付标准

1000

1000

基金支付比例

80%

85%

年度基金支付限额

1

1

五、参保居民如何享受门诊精神病待遇?

(一)病种认定

患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作(中、重度)、强迫症等精神疾病的参保居民,可向南京市脑科医院、东南大学附属中大医院、南京江北人民医院三家医院提出病种认定申请,办理病种认定审核手续。

(二)医疗待遇

门诊精神病患者发生的病种专项门诊医疗费用,老年居民、其他居民基金支付比例为80%,学生儿童、大学生基金支付比例为85%。

六、参保居民如何享受门诊艾滋病待遇?

(一)病种认定

患有相关艾滋病种的参保人员,可在南京市第二医院提出病种认定申请,并至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核

(二)医疗待遇

艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在门诊免费享受抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查,由定点医疗机构按每人每季度1000元的定额标准包干使用。

七、参保居民如何享受住院待遇?

 

 

10、住院待遇表

医疗机构等级

费用段及基金支付比例

起付标准

起付标准以上

至统筹基金最高支付限额以下

老年居民

其他居民

80周岁以上

老年居民

学生儿童

一级

300

90%

95%

95%

二级

500

85%

90%

90%

三级

1000

65%

70%

80%

备注

1、一个自然年度内第二次及以上住院的,起付标准按规定住院起付标准的50%计算,因门诊大病病种、精神病病种及艾滋病住院的,不设住院起付标准。

2参保人员从上一级定点医疗机构转诊到下一级定点医疗机构住院,取消下一级定点医疗机构的住院起付标准;上转时起付标准累积计算。

八、参保居民如何享受生育医疗待遇?

(一)办理登记。符合国家计划生育政策的参保居民,怀孕后携带结婚证、社会保障卡、生育登记服务证明等资料到具备“建卡”条件的医疗机构办理生育登记。

(二)医疗待遇

包括产前检查和住院分娩的医疗费用。一个待遇年度内发生的产前检查费用,基金支付比例40%,基金支付限额300元;发生的生育住院分娩费用,参照住院支付政策执行,其中在三级医疗机构就诊的,基金支付75%。

项目

机构等级

起付标准

基金支付比例

基金支付限额

产前检查

——

40%

300元

住院分娩

一级

300元

90%

——

二级

500元

85%

——

三级

1000元

75%

——

 

九、统筹基金最高支付限额是多少?

统筹基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用,基金累计最高支付限额为30万元。鼓励连续参保缴费,实行连续缴费年限与支付限额挂钩机制,连续缴费每增加1年,最高支付限额增加1万元,最高可增加到36万元。中断缴费后再次参保的,基金最高支付限额从第一年(30万)重新计算。

十、大病保险有什么待遇?

凡参加城乡居民医疗保险的人员,发生符合城乡居民医疗保险规定范围内的住院和门诊大病医疗费用,在一个待遇年度内,个人支付金额2万元以上费用,可以享受大病保险待遇。实行“分段计算,累加支付”,不设最高支付限额。具体如下:

费用段

大病保险报销比例

2万至4万元

50%

4万元至6万元

55%

6万元至8万元

60%

8万元至10万元

65%

10万元以上

70%

对困难人群提高大病保险待遇:在一个待遇年度内,个人支付金额1万元以上,可以享受大病保险待遇。实行“分段计算,累加支付”,不设最高支付限额。具体如下:

费用段

大病保险报销比例

1万至4万元

55%

4万元至6万元

60%

6万元至8万元

65%

8万元至10万元

70%

10万元以上

75%

十一、在定点医疗机构如何就医?

参保居民在定点医疗机构就医须出示本人市民卡,应由个人承担的费用,由本人直接与定点医疗机构结算;应由城乡居民统筹基金支付部分,由社保经办机构与定点医疗机构结算。

城乡居民医疗保险不设定点零售药店(“特药”除外),购药不能刷卡结算,也不享受医保报销待遇。

注意:参保居民在非医保定点医院或未刷卡发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用均由个人承担。


附表1:江南六区社保中心、基层经办机构名单

经办机构名称

地址

联系电话

玄武

玄武区社会保险管理服务中心

珠江路275号

83369104

新街口街道劳动保障所

大石桥19号

83287507

玄武门街道劳动保障所

百子亭6-1号

57714417

梅园街道劳动保障所

后宰门街23号

68766856

锁金村街道劳动保障所

锁金村南路8号

85432959

玄武湖街道劳动保障所

板仓街98号

85426414

孝陵卫街道劳动保障所

晏西庙西21幢-11

68766915

红山街道劳动保障所

营苑南路58号

85367757

秦淮

秦淮区社会保险管理服务中心

中华路505号;苜蓿园大街112号

52852015;

84251210

洪武路街道劳动保障所

白下路260号

84408331

五老村街道劳动保障所

五老村21-1五老村街道便民服务中心

89605095

大光路街道劳动保障所

蓝旗街21幢

84688650

瑞金路街道劳动保障所

瑞金北村11-1幢

84685502

月牙湖街道劳动保障所

富丽山庄36幢月牙湖街道便民服务中心

84289166

光华路街道劳动保障所

石杨路107号

四方新村3村10幢

84286775

朝天宫街道劳动保障所

大香炉34号

52254784

夫子庙街道劳动保障所

中华路545号

52232861

双塘街道劳动保障所

鸣羊街便民服务中心

52271530

中华门街道劳动保障所

中华路42号

68187030

红花街道劳动保障所

大明路11-1号,汇景北路136号

52652126

秦虹街道劳动保障所

宏光路118号

68179983

建邺

建邺区社会保险管理服务中心

嵩山路18号(应天大街吉庆家园小区对面)

86468868

莫愁湖街道劳动保障所

茶南露园26号

86570977

南苑街道劳动保障所

南湖路58号

86382005

兴隆街道劳动保障所

兴隆大街188号

51865802

沙洲街道劳动保障所

雨润大街88号

87777239

双闸街道劳动保障所

邺城路19号

87777122

江心洲街道劳动保障所

江心洲东寿1-58号

86333350

鼓楼

鼓楼区社会保险管理服务中心

虎踞路49号

68730251

中央门街道劳动保障所

东柏果园48号

83230873

挹江门街道劳动保障所

萨家湾89号

83428313

江东街道劳动保障所

江东北路107号

86608224

凤凰街道劳动保障所

嫩江路59号

86579139

 

鼓楼

湖南路街道劳动保障所

中山北路88号建伟大厦15楼

83313013

华侨路街道劳动保障所

广州路177号2楼

86519380

宁海路街道劳动保障所

云南路44号

83736216

热河南路街道劳动保障所

鼓楼区二板桥473号

58801627

阅江楼街道劳动保障所

北祖师庵45号

58590094

建宁路街道劳动保障所

安乐村244号

58051231

小市街街道劳动保障所

燕亭路2号四楼小市街道党群服务中心

52226078

宝塔桥街道劳动保障所

幕府东路228号市政综合楼1楼

58707744

幕府山街道劳动保障所

幕府东路16号五塘和园3幢前排幕府山街道党群服务中心

58595850

栖霞

栖霞区社会保险管理服务中心

栖霞区仙林街道文苑路118号一楼A厅

85391372;

85391392

龙潭街道劳动保障所

龙潭港城路1号

85700136

栖霞街道劳动保障所

栖霞区栖霞街道便民服务中心,红枫街1号

85779187

尧化街道劳动保障所

栖霞区尧化街道为民服务中心,新城路尧顺佳园二期东门旁

85568325

仙林街道劳动保障所

栖霞区仙林街道便民服务中心,杉湖西路9号

85863681

马群街道劳动保障所

栖霞区马群街道为民服务中心,宁杭公路2号百水芊城

84358039

迈皋桥街道劳动保障所

华电路15号

85392740

燕子矶街道劳动保障所

燕子矶街道为民服务中心,春树街2-8号

85493572

八卦洲街道劳动保障所

八卦洲街道便民服务中心,长江六组

85203129

西岗街道劳动保障所

尤山路8号

85755657

雨花台

雨花台区社会保险管理服务中心

雨花东路1号

52883440

赛虹桥街道劳动保障所

长虹路399号凤凰和美后门

52885949

雨花街道劳动保障所

花神大道3号

52415640

铁心桥街道劳动保障所

雨花区铁心桥龙西路21号(铁心桥房地产开发公司内)

52355830

西善桥街道劳动保障所

西善桥街道梅山村邱村70号

52804365

板桥街道劳动保障所

向阳雅居板桥街道服务中心

86737386

梅山街道劳动保障所   

梅山社区服务中心

86363651

雨花经济开发区劳动保障所

开发区龙飞路16号

86728039

 

 

 

 


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