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医保信息
关于医疗保险的相关政策解读(三)
时间:2018-02-02 11:25:00    来源:

五、住院医疗待遇

1、待遇标准

参保人员发生的符合医保范围内的住院费用,一个自然年度内,统筹基金按比例限额支付。有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后,再按下表规定的个人分担比例支付。具体标准见表10。

表10 住院待遇标准表

医疗机构等级

费用段及个人分担比例

起付标准

起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下

在职

退休(职)

一级

300元

3%

2%

二级

500元

5%

3%

三级

1000元

10%

7%

备注

1、一个自然年度内第二次住院的,起付标准降低50%;第三次及以上住院的,免除起付标准。

2、建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的10%。

2、床位费支付政策

基本医疗保险住院床位费按40元/床日标准纳入基金支付范围。参保人员的实际床位费低于上述标准的,以实际床位费按基本医疗保险的规定支付;高于上述标准的,在标准以内的费用按基本医疗保险的规定支付,超出部分个人自理。

例:某退休参保人员今年首次住三级医院,住院总费用16000元,其中住院费用明细清单右栏个人自理(自付)部分为950元(是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用)。该参保人按医保政策个人负担多少?

①住院费用明细清单右栏个人自理(自付)部分为950元需个人全部负担;

②首次住院,三级医院的起付标准:1000元;

③基本医疗保险范围内的费用个人需分担: (16000—950—1000)×7%= 983.5元;

综上,该参保人员此次住院个人负担为950+1000+ 983.5= 2933.5元。

3、抢救后即转住院治疗或抢救无效死亡的参保人员发生的门诊抢救费用参照住院待遇报销,免收起付标准。


六、统筹基金支付限额

一个自然年度内,统筹基金最高支付限额18万。超出部分的医疗费用由大病医疗救助和大病保险按规定支付。


七、大病医疗救助

1、缴费标准:凡参加本市城镇职工基本医疗保险的人员,均需参加大病医疗救助。大病医疗救助费原则上由参保人员(含退休、退职人员)个人按每人每月10元标准缴纳,其中:在职职工由参保单位按月统一代扣代缴;灵活就业人员由个人按月缴纳;退休、退职人员每月直接从退休工资中扣除。

2、待遇标准:参保人员在一个自然年度内因患大病、重症,发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(18万元)以上的符合医保范围的医疗费用,大病医疗救助基金支付比例为95%。大病医疗救助基金的支付范围、标准按基本医疗保险规定执行。 


八、大病保险

1、保障范围

参保人员在一个自然年度内,发生的基本医疗保险支付范围内的住院和门诊特定项目的医疗费用,在享受基本医疗保险待遇基础上,个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分,由大病保险按规定予以支付。

2、待遇标准

大病保险起付标准以本市上一年度城镇居民年人均可支配收入的50%左右设置(现暂定为2万元)。对起付标准以上费用实行“分段计算,累加支付”,不设最高支付限额。具体办法如下:

2万元以上(不含2万元,下同)至4万元(含4万元,下同)部分,支付60%;4万元以上至6万元部分,支付65%;6万元以上至8万元部分,支付70%;8万元以上至10万元部分,支付75%;10万元以上部分,支付80%。

大病保险制度自2015年1月1日起实施。大病保险制度实施后,原职工医保住院医疗费用二次补助政策取消。符合医疗救助条件的参保人员,在享受大病保险待遇后,享受民政医疗救助待遇。


九、职工医保零星报销

(一)办理条件

参加我区职工基本医疗保险的人员符合下列情况之一发生的医疗费,可办理零星报销: 

1、长期驻外人员在异地本人定点的医疗机构(须在区医保中心进行备案)就诊的;

2、参保人员转往外地指定医疗机构就诊的,需由本市三级医院主任医师出具转诊证明和病历摘要,并经医务处审核盖章;

3、参保人员出差、探亲、旅游等在异地突发急病的;

4、参保人员因急症在门诊抢救后转住院、死亡,在门诊发生的抢救医疗费;

5、用人单位职工自中断或未足额缴费之月起三个月内补足欠费的,欠费期间发生的相关医疗费(不含灵活就业人员);

6、单位新进人员办理参保登记手续次月发生的医疗费用;

7、跨统筹区(含新五区)流动就业人员基本医疗保险缴费中断三个月内,按时足额补缴中断期间基本医疗保险费的;

8、住院期间确诊病种为“门特”范围的,个人负担的住院起付标准,或通过门诊检查确诊所患病种为“门特”范围的,个人负担的门诊检查确诊费。

(二)经办流程

申请人递交材料→区医保中心受理,审核申请材料、打印《南京市江宁区城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》反馈申请人,完成报销。

(三)办理要点

1、长期驻外人员需先行办理长期驻外登记备案手续;长期驻外人员因治疗需要,可按规定办理定点医疗机构变更或补选手续;

2、参保人员因社会保险关系变更,处于暂时中止状态,最后一次缴费次月发生的医疗费用可申请报销。

3、单位职工欠费期间发生的医疗费用申请零星报销的,须由用人单位在三个月内补足欠费。

4、跨统筹区(含新五区)流动就业人员基本医疗保险缴费中断的,应在三个月内补缴中断期间基本医疗保险费。

5、参保人员在申请基本医疗费用报销时,已享受其他形式医疗保障待遇(含享受医疗补助)的,按规定享受基本医疗保险待遇,但合计报销金额不得超过参保人员发生的医疗费用总额。

(四)经办表单:《南京市江宁区职工基本医疗保险零星报销费用交接单》

(五)申请材料

1、发票原件;

2、医疗费用明细清单;

3、出院小结复印件;

4、门诊病历;

5、出院小结;

6、死亡的,提供死亡证明复印件;

7、社保卡;

8、报销者本人的以下银行账号之一:建设银行、交通银行、紫金农商银行、南京银行。

9、其他相关证明材料。

(六)办理地点:江宁区杨家圩路2号市民中心C座二楼人社医保窗口。

(六)办理时间:周一至周五、国家法定节假日不办理。


十、医疗保险待遇享受条件

1、灵活就业人员首次参加职工医疗保险,从参保缴费次月起可使用个人帐户就医、购药;连续足额缴费满6个月后,可享受基本医疗保险统筹、大病保险待遇。

2、参保后退休的人员,其在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费年限男不满25年、女不满20年的,且灵活就业人员实际缴费年限不满10年的,在办理退休手续时,用人单位或参保人员个人应当按规定一次性补足所差年份的城镇职工基本医疗保险费。


十一、灵活就业参保人员生育医疗费用报销

1、生育医疗费用以下情况可由职工医保报销。灵活就业参保人员因产前检查、住院分娩或因生育而引起流产、引产或者取环、结扎,以及分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症所发生的符合职工生育保险支付范围的医疗费用,由职工医保报销。

2、报销形式。目前生育医疗费用报销前台刷卡程序尚未开发,可在产前检查或生育时先现金结算,再到区医保中心报销。只能报销医疗费用,不能享受生育津贴和一次性营养补助费。

3、报销时需要提供的材料。

(1)分娩提供以下材料:结婚证、《独生子女证》或街道计生部门加盖公章的生育证明、婴儿出生证、产前检查发票原件、生育住院发票原件、出院记录、费用明细清单、社保卡、报销者本人以下银行账号之一:交通银行/建设银行/南京银行/紫金农商银行;

(2)流产、引产、取环、结扎提供以下材料:结婚证、门诊病历、发票原件(住院的还需出院记录、费用明细清单)、社保卡、报销者本人以下银行账号之一:交通银行/建设银行/南京银行/紫金农商银行。

4、报销期限。生育费用在分娩后方可报销,自生育之月起一年内办理报销手续,逾期视作放弃;其它生育手术费用按医疗保险零星报销期限执行(本年度费用在次年2月底前报销)。

5、生育医疗费用报销待遇标准。医疗费用是指符合职工生育保险支付范围的医疗费用(即扣除乙类、自费药品与项目后的费用);报销费用无自付段,不占用门诊统筹、门慢补助费用。

(1)门诊产前检查费用:按1300元标准核报,低于标准费用按实报销,高于标准费用实行限额支付。

(2)分娩医疗费用待遇标准(单位:元)


分 段 报 销

分娩方式

按实报销

费用范围

个人自付

费用范围

个人自付

三级医院

二级医院及以下

三级医院

二级医院及以下

顺产

2000以内

2001-2500

5%

0

2501-4000

30%

0

助娩产

2200以内

2201-3000

5%

0

3000-4500

30%

0

剖宫产

3500以内

3501-4500

5%

0

4501-6000

30%

0

(3)计划生育手术支付项目及定额标准(单位:元)

医院级别

早期流产

门诊

中期妊娠门诊

流(引)产

放置宫内节育器

取出宫内节育器

宫腔镜取环

避孕药皮下埋植或取出术

稽留流产

住院

早期流产

住院

中期流产住院

宫颈环扎

三级

300

1500

200

160

480

200

1500

900

1500

1500

二级

300

1200

200

160

440

200

1200

900

1200

1500

一级

300

1000

200

160

/

200

1000

900

1000

1500


注:早期流产:怀孕3个月及以下流产;中期流产:怀孕3个月以上7个月以下流产。


十二、就诊相关规定

1、医疗机构就诊:参保人员门诊、住院就诊必须出示本人社会保障卡并刷卡就诊,门诊须告知医院就诊类别(如:门诊慢性病、门特),对未出示卡证或就诊类别告知不清的,参保职工就医时所发生的医疗费用,医保基金不予支付。

2、零售药店就诊:参保人员在定点零售药店购药,须出示本人社会保障卡,按有关政策刷卡购药,因特殊情况由他人代购药品时,须出示参保人员及代购人的身份证,并由药店登记备案。



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