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医保信息
关于医疗保险的相关政策解读(二)
时间:2018-02-02 11:25:00    来源:

——门诊医疗待遇


一、门诊诊察费、一般诊疗费政策

1、门诊诊察费

参保人员在三级、二级定点公立医院门诊发生的符合规定收取的急诊诊察费和西医诊察费,医保统筹基金支付标准分别为9元/次、8元/次,中医辨证论治费医保统筹基金支付标准分别为12元/次、10元/次,超出部分由个人自理。

2、方便门诊费

参保人员在三级、二级定点公立医院发生的符合规定收取的方便门诊费,医保基金支付50%,个人自理50%。

3、一般诊疗费

全面实施基本药物零差率的基层医保定点医疗卫生机构(社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生院),参保人员门诊发生的符合规定收取的一般诊疗费,基金支付标准为9元/诊疗人次。

二、门诊统筹政策

1、待遇标准

在一个自然年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费用,起付标准以内的由参保人员个人自付,超过起付标准的,统筹基金按比例限额补助。待遇标准见表1。

表1  门诊统筹待遇标准表

人员类别

在职职工

退休(职)人员

建国前老工人

起付标准

1200元

1000元

200元

补助比例

社区医疗机构

70%

75%

100%

其他医疗机构

60%

65%

95%

最高支付限额

2000元

3000元

4000元

2、就诊管理

门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的,由首诊医疗机构负责转诊,急诊、抢救不受此限制。需转诊的医疗机构见表2。

门诊慢性病补助限额使用完以后,从下一笔费用起按门诊统筹待遇标准结算,在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后,必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历,方可享受门诊统筹待遇。

在药店购药不享受门诊统筹待遇。

表2   门诊统筹转诊定点医疗机构名单

序号

编码

医疗机构名单

机构等级

1

H0001

江苏省人民医院

2

H0002

南京医科大学第二附属医院

3

H0003

南京市鼓楼医院

4

H0004

南京市第一医院

5

H0005

东南大学附属中大医院

6

H0006

南京军区南京总医院

7

H0007

中国人民解放军第八一医院

8

H0009

中国人民解放军第四五四医院

9

H0042

江苏省中医院

10

H0043

江苏省中西医结合医院

11

H0044

江苏省第二中医院

12

H0045

南京市中医院

13

H0008

第二军医大学长征医院南京分院

14

H0010

江苏省省级机关医院

15

H0369

南京同仁医院

参照三级

16

H0382

南京明基医院

参照三级

因病情需要到以上16家三级综合医院就诊的,须在这16家之外的首诊医疗机构办理转诊手续方可享受门诊统筹待遇。

三、门诊慢性病政策

1、待遇标准

门诊慢性病患者因门诊慢性病到本人选择的定点医院就诊,发生的门慢适应症门诊医疗费用,起付标准以内的由参保人员个人自付,超过起付标准的,统筹基金按比例限额补助。待遇标准见表3。

表3  门诊慢性病待遇标准表


在职职工

退休(职)人员

70岁以上退休人员

建国前老工人

起付标准

1000元

800元

600元

补助比例

社区医院:70%

非社区医院:60%

社区医院:85%

非社区医院:75%

社区医院:95%

非社区医院:85%

社区医院:100%

非社区医院:95%

补助限额

(人/年)

Ⅰ类

2000元

3000元

3500元

4000元

Ⅱ类

4000元

5000元

5500元

6000元

Ⅲ类

10000元

10000元

10000元

10000元

同时患有两种及两种(以序号病种为准)以上慢性病,在原单病种最高补助限额基础上增加2000元。


表4  门诊慢性病病种一览表

(1)高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期;(2)心绞痛、心肌梗塞;(3)风湿性心脏病;(4)扩张性心肌病;(5)糖尿病1型、糖尿病2型;(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期;(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症;(8)癫痫;(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病;(10)支气管哮喘;(11)活动性肺结核;(12)淋巴结核;(13)骨结核;(14)类风湿性关节炎;(15)强直性脊柱炎;(16)硬皮病/系统性硬化症;(17)白塞氏病;(18)多发性硬化;(19)自身免疫性肝炎;(20)多发性肌炎/皮肌炎;(21)干燥综合症;(22)银屑病;(23)系统性血管炎; (24)真性红细胞增多症;(25)原发性血小板增多症;(26)原发性血小板减少性紫癜;(27)自身免疫性溶血性贫血;(28)骨髓异常增生综合症;(29)慢性萎缩性胃炎;(30)慢性溃疡性结肠炎;(31)克罗恩病;(32)重症肌无力

(33)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎;(34)慢性丙型肝炎;(35)肝硬化失代偿;(36)慢性肾炎、慢性肾功能不全(非透析治疗)

(37)系统性红斑狼疮;(38)慢性再生障碍性贫血;(39)颅内良性肿瘤;(40)骨髓纤维化;(41)运动神经元病

2、准入手续

(1)领表:患有规定的三大类41个慢性病种的参保人员,区医保中心提出申请,或在二级以上定点医院直接领取《门诊慢性病准入申请表》(一式两份),并填写个人资料。

(2)认定:患者持社会保障卡及近一年来的病历、检查报告单或出院小结等,到三级定点医院(其中:高血压Ⅱ期、Ⅲ期,糖尿病1型、2型可以到二级综合定点医院)相关科室,由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定,医院医保办审核盖章。

(3)送件:经办人或患者本人(家属)带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》、社会保障卡到区医保中心办理审核准入手续(其中:高血压Ⅱ期、Ⅲ期,糖尿病1型、2型可以直接到指定的二级综合定点医院办理准入手续)。送件同时附下列材料之一:①审核医院医务处(科)出具的《疾病诊断证明书》原件;②相关病种的病理报告、出院小结原件及复印件;③近一年来的相关病种门诊病历、检查报告单原件等。

3、医疗机构的选择与变更

(1)定点选择:门诊慢性病人员在区医保中心办理病种准入时,可选择有门诊慢性病服务范围的三家医疗机构(分别是:社区、非社区和中医院各一家)作为本人门慢就诊的定点服务单位。

办理了下列病种准入的人员,因下列病种就诊可直接到下表所列病种对应的专科医院就诊,无需选择:

病  种

医疗机构

(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期

南京市脑科医院

(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症

(8)癫痫

(11)活动性肺结核

南京市胸科医院

(12)淋巴结核

南京市中西医结合医院

(13)骨结核

(22)银屑病

中国医学科学院皮肤病院

(33)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎

解放军八一医院

南京市第二医院

(34)慢性丙型肝炎

(35)肝硬化失代偿

(30)慢性溃疡性结肠炎

南京丁义山肛肠专科医院

(2)定点变更:门诊慢性病人员在区医保中心办理病种准入后,需变更定点医疗机构的,直接持社会保障卡到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的医疗机构,申请办理定点变更,定点变更一个月后,原则上方可进行第二次变更。区医保中心原则上不受理门诊慢性病人员的定点变更。

四、慢性丙型肝炎门诊干扰素α治疗限额补助规定

1、待遇标准

慢性丙肝患者在门诊进行抗病毒治疗时使用干扰素α(含普通和长效)的费用实行限额补助。补助不设起付标准,基本医疗保险基金按70%比例支付,每月最高支付限额为3200元,超出费用由患者个人自付。每月限额费用当月有效,不滚存、不累计。患者在干扰素α治疗期间可同时享受丙肝“门慢”待遇,其辅助检查、治疗和用药的费用可纳入丙肝“门慢”限额补助范围。患者住院期间不同时享受此项门诊限额补助。

2、就诊管理

丙肝门诊干扰素α治疗制定定点医疗机构有:南京市第二医院、中国人民解放军第八一医院。

五、门诊特定项目政策

1、待遇标准

(1)恶性肿瘤门诊治疗

①放射治疗和化学治疗

患有恶性肿瘤的参保人员,需要门诊放射治疗和化学治疗(静脉或介入化学治疗)的,到指定医疗机构办理登记手续后,在指定医疗机构发生的,符合基本医疗保险支付范围的放化疗费用,基金按比例限额支付。

②针对性药物治疗

乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗,肾癌和黑色素瘤免疫治疗,恶性肿瘤口服化疗、膀胱灌注、抗骨转移或晚期镇痛治疗等参保人员,需要门诊针对性药物治疗的,到指定医疗机构办理登记手续后,自确诊之日起五年内,在指定医疗机构发生的,符合基本医疗保险支付范围的针对性药物治疗费用,基金按比例限额支付。五年后仍需继续治疗的,经指定医疗机构评估后,可延长待遇年限。

③辅助治疗

患有恶性肿瘤的参保人员,在门特定点医疗机构发生的、除放化疗和针对性药物治疗以外的,符合基本医疗保险支付范围的辅助治疗费用,基金按比例限额支付。待遇标准见表5。

表5  恶性肿瘤门诊治疗待遇表

相关项目费用待遇

个人分担比例

项目名称

确诊后时间

医保基金最高支付限额

在职

退休(职)

70岁以上

退休(职)

建国前参加革命工作的老工人

门诊放化疗

(在指定医院申请)

每年

15万元

8%

5%

4%

针对性药物治疗

(在指定医院申请)

每年

10万元

8%

5%

4%

辅助检查和用药(定点医院直接就诊,无需再申请)

病理确诊当年

 

2万元

10%

7%

5%

确诊后第1-3年

2万元/年

10%

7%

5%

确诊后第4-5年

1万元/年

10%

7%

5%

确诊后第6年及以后

4000元/年

10%

7%

5%

备注

有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后,再按本表规定的个人分担比例支付。

(2)慢性肾衰竭门诊透析治疗

慢性肾衰竭门诊透析治疗(包括血液透析和腹膜透析)的参保人员,在门特定点医疗机构发生的,符合基本医疗保险支付范围的辅助治疗费用,基金按比例限额支付。待遇标准见表6。

表6   慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表

相关项目费用待遇

个人自付比例

项目名称

补助限额

在职

退休(职)

70岁以上退休(职)

建国前参加革命工作的老工人

透析费用

6.3万元/年

8%

5%

4%

辅助检查用药费用

1.2万元/年

10%

7%

5%

备注

1、最高支付限额:透析费用指透析医疗费限额;辅助治疗费用指医保基金支付限额。  

2、享受慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇的参保人员,不再同时享受慢性肾炎和慢性肾功能不全(非透析治疗)的门诊慢性病限额补助待遇。

3、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后,再按本表规定的个人分担比例支付。

(3)器官移植术后门诊抗排异治疗

①药物治疗

器官移植术后门诊抗排异治疗的参保人员,在门特定点医疗机构发生的,符合基本医疗保险支付范围的抗排异药物治疗费用,基金按比例限额支付。同时将“骁悉”按通用名“吗替麦考酚酯”纳入抗排异药物治疗限额内统一管理。

②辅助治疗

器官移植术后门诊抗排异治疗的参保人员,在门特定点医疗机构发生的,符合基本医疗保险支付范围的辅助治疗费用,基金按比例限额支。待遇标准见表7。

表7  人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表

相关项目费用待遇

个人自付比例

项目名称

时间

医保基金最高支付限额

在职人员

退休(职)人员

70岁以上退休(职)人员

建国前

老工人

移植手术当年

8万元

8%

5%

4%

移植手术后第一年

8万元

8%

5%

4%

移植手术后第二年

7.5万元

8%

5%

4%

移植手术后第三年

7万元

8%

5%

4%

移植手术后第四年及以后

6.5万元/年

8%

5%

4%

移植手术当年

1万元

10%

7%

5%

移植手术后第一年

1万元

10%

7%

5%

移植手术后第二年

8000元

10%

7%

5%

移植手术后第三年

6000元

10%

7%

5%

移植手术后第四年及以后

4000元/年

10%

7%

5%

备注

1、“骁悉”按通用名“吗替麦考酚酯”纳入抗排异药物治疗限额内统一管理。

2、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后,再按本表规定的个人分担比例支付。

(4)造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇

 造血干细胞(异体)移植术后需要门诊抗排异治疗的参保人员,在门特定点医疗机构发生的,符合基本医疗保险支付范围的药物治疗、辅助治疗费用,基金按比例限额支付。待遇结束后仍需继续治疗的,经指定医疗机构评估后,到医疗保险经办机构办理审核登记手续,基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗对应年限待遇标准支付。待遇标准见表8。

表8  造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇表

相关项目费用待遇

个人自付比例

项目名称

时间

医保基金最高支付限额

在职人员

退休(职)人员

70岁以上退休(职)人员

建国前

老工人

抗排异药物治疗

移植手术当年

8万元

8%

5%

4%

移植术后第一年

8万元

8%

5%

4%

辅助检查和用药

移植手术当年

1万元

10%

7%

5%

移植术后第一年

1万元

10%

7%

5%

备注

1、造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇在移植术后第一年年底截止,仍需继续治疗的,需经指定医院评估,再到区医保中心办理审核登记手续后,医保基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗对应年限待遇标准支付。

2、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后,再按本表规定的个人分担比例支付。

2、职工门诊特定项目准入手续

(1)参保人员申请门诊透析治疗办理流程

领表:需进行维持性血液透析或腹膜透析治疗的慢性肾衰竭患者,到三级定点医院医保办或肾内科,领取《定点透析治疗资格审核认定表》(一式两份)并填写个人资料。

认定:患者持《定点透析治疗资格审核认定表》、社会保障卡及相关就诊资料,请上述医院指定的审核专家审核认定,必要时做相关检查,经审核专家认定签字后,医院医保办审核盖章。同时,患者须在审核专家的指导下,选择适宜的透析方式,在《患者透析方式选择知情同意书》上签字确认。

送件:经办人或患者(家属)带审核确认后的《定点透析治疗资格审核认定表》和下列材料到区医保中心办理审核准入手续:

①两次以上的肾功能和相关检查报告单原件及复印件;②门诊病历或出院小结原件及复印件;③患者近期一寸免冠照片一张;④《患者透析方式选择知情同意书》。

凡办理了门诊透析治疗的人员,慢性肾炎和肾功能不全“门慢”待遇自动终止。

(2)参保人员申请器官移植术后门诊抗排异治疗办理流程:

领表:接受人体器官移植手术后,需门诊抗排异治疗的参保人员,在三级定点医院就诊时领取《参保人员器官移植术后门诊抗排异治疗申请表》(一式两份),并填写个人资料。

认定:患者持《参保人员器官移植术后门诊抗排异治疗申请表》、社会保障卡及相关就诊资料,到原移植手术医院请专科主任医师确诊签字,医院医保办审核盖章。

在外地医院做移植手术的,可持本表、社会保障卡及移植手术记录和出院小结等相关就诊资料到江苏省人民医院、南京市鼓楼医院、南京军区南京总医院、南京市第一医院等三级医院请专科主任医师确诊签字,医院医保办审核盖章。

送件:经办人或患者(家属)带定点医院审核确认后的《参保人员器官移植术后门诊抗排异治疗申请表》和下列材料到区医保中心办理审核准入手续:

①患者近期一寸免冠照片一张;②移植手术医院的出院小结原件及复印件。

(3)造血干细胞异体移植门诊抗排异治疗办理流程参照器官移植。

(4)参保人员申领恶性肿瘤门诊治疗办理流程:

领表:患有恶性肿瘤的人员,在三级定点医院就诊时领取《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》(一式两份),并填写个人资料。

认定:患者持《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》、社会保障卡及相关就诊资料,到三级定点医院请专科主任医师确诊签字,医院医保办审核盖章。

送件:经办人或患者(家属)带定点医院审核确认后的《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》、患者近期一寸免冠照片一张和下列材料之一,到区医保中心办理审核准入手续:

①确诊为恶性肿瘤的病理报告原件及复印件;②确诊为恶性肿瘤的出院小结原件及复印件;③无法做病理的患者,提供诊断为恶性肿瘤的其他相关检查报告原件及复印件和《疾病诊断证明书》原件。

(5)恶性肿瘤门诊专项治疗办理流程:

门诊放疗和日间化疗:①患者持社会保障卡和《门诊特定项目人员专用病历》在定点医院就诊→②门诊病情评估→③经治医生填表申请治疗方案→④科室负责人复核治疗方案→⑤医院医保办审核并办理登记手续(录入治疗起止时间)→⑥患者回指定科室接受治疗。在治疗期限内享受“门诊放疗和日间化疗”待遇。

门诊针对性药物治疗:①患者持社会保障卡和《门诊特定项目人员专用病历》在定点医院就诊→②门诊病情评估→③经治医生填表申请治疗方案→④科室负责人复核治疗方案→⑤医院医保办审核并办理登记手续(录入治疗起止时间)→⑥患者回指定科室接受治疗。在治疗期限内使用针对性药品费用,享受“门诊针对性药物治疗”待遇,其他医疗费用享受“门诊辅助治疗”待遇。

(6)恶性肿瘤门诊专项治疗注意事项

A、恶性肿瘤“门诊专项治疗”(指“门诊放疗和日间化疗”或“门诊针对性药物治疗”)均在指定医院申请,不在区医保中心办理。在门诊采取“门诊辅助治疗“,直接到本人定点的三级医院就诊。

B、采取“门诊专项治疗”的患者,必须遵照以下几点:

①一定要在本人定点的三家医院中选择一家有恶性肿瘤“门诊专项治疗”资质的指定医院办理登记手续后,才可发生费用;

②一定要在指定医院的肿瘤治疗相关科室就诊,经治医生应相对固定;

③在其他两家定点医院就诊,享受“门诊辅助治疗”待遇。

④“门诊专项治疗”指定医院必须在患者定点的三家医院中选择,若定点的三家医院均无恶性肿瘤“门诊专项治疗”资质的,必须到区医保中心办理定点医院的变更手续,将有恶性肿瘤“门诊专项治疗”资质的医院变更为本人定点医院后,再到该院办理“门诊专项治疗”的登记手续。

⑤本人定点医院和“门诊专项治疗”指定医院一经选定,原则上不得变更。

六、血友病

1、待遇标准

参保人员经医疗保险血友病诊疗定点医疗机构确诊为血友病(遗传性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏),并在指定医院实施相应检查和替代治疗的,可享受血友病门诊医疗待遇。 替代治疗是指使用“冻干人凝血因子Ⅷ”、“重组人凝血因子Ⅷ”、“冻干人凝血酶原复合物”和血浆、冷沉淀物等进行治疗。按规定就诊,发生的基金支付范围内的费用,医保统筹基金支付比例为:在职人员85%,退休人员90%;按照血友病轻型、中型、重型的不同,每自然年度支付限额分别为1万元、5万元、10万元。学生儿童及大学生的血友病门诊医疗待遇,仍按现行门诊大病的规定执行。

2、就诊管理

参保人员经指定医院确诊专家诊断为血友病,办理门诊医疗待遇准入手续后,可选择一家指定医院实施替代治疗。指定医院原则上一年内不可变更。

七、精神疾病政策

1、待遇标准

(1)门诊精神病病种:患精神分裂症、抑郁症(中、重度)、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。

(2)门诊待遇

参保人员因精神疾病在门诊就诊发生的基本医疗保险范围内的精神病专科诊治费(包括检查和用药费用),由医疗保险统筹或大病救助基金支付;发生的基本医疗保险范围外或非精神病专科诊治费的医疗费用,由患者用个人帐户或现金支付。精神病患者因其他疾病在门诊就诊发生的费用,按基本医疗保险相关政策的规定支付。

(3)住院待遇

七种精神病患者,需因精神疾病住院进行治疗的,免付住院起付标准,所发生的基本医疗保险范围内按规定属个人自付部分的医疗费用,由大病医疗救助基金补助三分之一。精神病人肢体疾病发生的医疗费用按基本医疗保险规定执行。长期驻外人员,门诊精神病按每月160元标准定额包干使用(住院治疗期间不支付门诊定额费用)。

2、职工门诊精神病准入手续

(1)领表:患有精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的参保人员,在南京市脑科医院、江宁区第二人民医院直接领取《精神病患者门诊医疗申请表》(一式两份),并填写个人资料。

(2)认定:患者持《精神病患者门诊医疗申请表》及近一年来的病历、检查报告单或出院小结等,到南京市脑科医院、江宁区第二人民医院由专科主任医师按规定的准入标准进行认定,医院医保办审核盖章。

(3)送件:经办人或患者(家属)带定点医院审核确认后的《精神病患者门诊医疗申请表》,到区医保中心办理审核准入手续。

八、门诊艾滋病政策

1、待遇标准

(1)门诊待遇

艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在门诊进行抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查发生的医保范围内的医疗费用,个人不支付。

(2)住院待遇

艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗,免收住院起付标准,其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用,由大病救助基金补助65%。

2、就诊管理

(1)病人或其家属向定点医疗机构提出书面申请,由专科主任医师负责为病人填写《艾滋病门诊限额补助申请表》和《疾病诊断证明书》,病人或其家属必须在《艾滋病门诊限额补助申请表》上签名。定点医疗机构医保办公室负责对《艾滋病门诊限额补助申请表》和《疾病诊断证明书》的真实性进行审核并盖章。

(2)定点医疗机构医保办公室负责将《艾滋病门诊限额补助申请表》、《疾病诊断证明书》、门诊病历或出院小结、相关检查报告单以及病人或家属提交的书面申请,报送到市医疗保险结算管理中心。经市医疗保险结算管理中心专人审批备案后,病人方可享受艾滋病门诊定额补助待遇。

九、家庭病床政策

1、设床条件

参保人员长期卧床不起且符合以下条件之一:中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期、骨折牵引需卧床治疗的、符合住院条件的70周岁以上老人,由本人或家属就近向具备家庭病床服务资格的定点医疗机构提出申请,经医师检查确诊后可设立家庭病床。

2、待遇标准

家庭病床无起付标准,设床患者发生的符合医保范围内的费用由医保基金支付按比例限额支付。设立家庭病床期间,门统、门慢、门特待遇暂停享受,门诊精神病、门诊艾滋病、住院待遇正常享受。具体标准见表9。

表9  家庭病床个人负担比例表

医疗机构等级

个人分担比例

在职

退休(职)

一级

3%

2%

二级

5%

3%



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