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医保信息
关于医疗保险的相关政策解读(一)
时间:2018-02-02 11:25:00    来源:

——参保缴费、个人账户建立与使用及基本医疗保险支付范围


一、参保缴费

(一)缴费标准

1、单位参保:医疗保险费由用人单位和在职职工共同按月缴纳。用人单位按单位缴费基数的9%缴纳;在职职工按个人缴费基数的2%缴纳,由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。

2、灵活就业人员参保:灵活就业人员到户口所在地社区办理参保手续,按月缴纳医疗保险费,2016年缴费标准为210元/月(含大病救助10元)。

3、退休人员:参保人员满足缴费年限规定的,退休后不再缴纳医疗保险费,目前的缴费年限为:男满25年,女满20年。

(二)一次性调节金标准

凡退休人员占在职职工比例超过33%的用人单位,须为超过在职职工人数33%以上部分的退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险调节资金后办理参保手续。2016年度一次性调节金缴纳标准为2万元/人。

二、个人账户建立与使用

(一)个人账户划拨比例

45周岁及以下参保人员,按本人缴费基数的3%划入(含个人缴纳的2%);45周岁以上至退休前参保人员,按本人缴费基数的4%划入(含个人缴纳的2%)。 

(二)个人账户保底额政策

70周岁及以下退休(职)人员个人账户最低划入标准为100元/月(含按规定应由个人缴纳的大病医疗救助费,下同),70周岁以上至80周岁个人账户最低划入标准为120元/月,80周岁以上个人账户最低划入标准为150元/月,建国前参加革命工作的老工人个人账户最低划入标准为200元/月,不足最低标准的,由统筹基金予以补足。

(三)个人账户使用范围

1、个人账户可用于支付符合基本医疗保险的普通门诊费用、零售药店购药费用;

2、职工住院、门诊慢性病、门诊统筹、门诊特定项目等费用中个人负担的费用;

3、体检、门诊、住院、购药、购买“械注准”字号医疗器械、“卫消”字号消毒剂等个人自理及自费的医疗费用;

4、参保人员个人账户累计结余金额超过3000元的部分,可用于购买本人商业健康医疗保险和支付本人健身费用,年度使用限额分别为2000元。

5、个人账户的本金和利息为个人所有,可以结转使用和依法继承,不得提现(政策另有规定除外)。

三、基本医疗保险支付范围

(一)医保药品目录

执行《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)和南京市基本医疗保险医疗机构制剂目录。

《药品目录》分西药、中成药和中药饮片3部分。其中,西药部分和中成药部分用准入法,规定基金准予支付费用的药品,基本医疗保险支付时区分甲、乙类,工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类;中药饮片部分用排除法,规定基金不予支付费用的药品。参保人员使用目录内西药、中成药和目录外中药饮片所发生的费用,具体给付标准按基本医疗保险、工伤保险和生育保险的有关规定执行。

(二)特药管理

1、支付范围:

(1)甲磺酸伊马替尼片(格列卫)、甲磺酸伊马替尼片(昕维)、甲磺酸伊马替尼胶囊(格尼可)的限定支付范围是:限慢性髓性白血病、不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤,且无使用禁忌症的患者使用。

(2)尼洛替尼胶囊(达希纳)的限定支付范围是:限既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期成人患者,且无使用禁忌症的患者使用。

(3)注射用曲妥珠单抗(赫赛汀)的限定支付范围:HER2阳性乳腺癌。

2、申请手续:符合特药待遇规定的参保人员,办理门特申请后,到指定医院就诊申请,填写《特药使用申请表》并经指定医院医保办审核,审核后持《申请表》及相关资料到区医保中心办理准入手续。

3、待遇:包括基金支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。

(1)医保基金支付待遇(医保支付期):参保患者在一个医疗年度内,按规定发生的特药费用按照医保结算价,基金支付比例为75%。

(2)无偿供药待遇(无偿供药期):参保患者按规定获得的由慈善机构或药品生产企业无偿提供的特药,医保基金和个人均不再支付特药费用。

(三)基本医疗保险诊疗服务项目规定

参保人员发生的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施的费用,属于甲类目录范围的,按基本医疗保险规定支付;属于乙类目录范围的,先由参保人员按规定的比例自付,其余部分再按基本医疗保险规定支付;属于丙类目录范围的,基本医疗保险统筹基金和大病保险资金不予支付,费用全部由个人自理。

参保人员发生的符合基本医疗保险医疗服务目录范围的特殊医用材料费用,凡有费用支付上限规定的,限额以上部分由参保人员自付;限额内的费用,先由参保人员按规定的比例自付,剩余部分再按基本医疗保险规定支付;范围外的其他特殊医用材料,基本医疗保险不予支付,费用全部由个人自理。

定点医疗机构为参保人员使用自付比例40%(含40%)以上的诊疗项目和特殊医用材料,以及自费诊疗项目、特殊医用材料,必须征得参保人员或其家属同意(精神病人须征得单位或监护人员同意),并在医疗文书上签字。急症抢救除外。

(四)医疗保险基金不予支付的诊疗项目

1、未纳入《江苏省医疗服务项目价格》和《江苏省特殊医用材料价格管理办法》范围的,或未经省、市物价主管部门核定收费标准的新增诊疗项目和特殊医用材料费用,未经省、市卫生主管部门批准许可开展的医疗设备或诊疗项目费用,未经市人力资源和社会保障部门准入的或不符合分级、定点管理要求的诊疗项目和特殊医用材料费用。

2、国家、省、市规定的其他不属于基本医疗保险支付范围的诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料费用。

3、自费治疗项目使用的医用材料。

4、分级管理范围外的诊疗项目。

5、定点诊疗项目在非定点医疗机构使用的。

(五)医疗保险基金不予支付的医疗服务设施

1、服务项目:

(1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等;

(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

2、医疗服务设施:

(1)就(转)诊交通费、急救车费;

(2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;

(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;

(4)膳食费(含营养费、药膳);

(5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用;

(6)产妇卫生费、单独炮制膏、丸剂的加工费;

(7)其他不可单独收费的一次性医用材料费用(按省物价局等部门现行规定执行)。

(六)不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用

1、应当从工伤保险基金中支付的;

2、应当由第三人负担的;

3、应当由公共卫生负担的;

4、在境外就医的。



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